HNO Akademie / Deutsche Akademie f�r Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.

Deutsche Akademie für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, e.V.

Antrag auf Mitgliedschaft

in der Deutschen Akademie für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Bitte füllen Sie das unten stehende Formular aus.
Wir bitten Sie herzlich, das Formular ausserdem auszudrucken [druckerfreundliche PDF-Version] und unterschrieben zu senden an:

Deutsche Akademie für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
Geschäftsstelle
Hittorfstr. 7
53129 Bonn

oder per Fax: 0228 / 239 385

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Deutschen Akademie für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V., Bonn. Hinweis: Bei gleichzeitiger Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. ist die Mitgliedschaft kostenlos, für alle Übrigen wird ein Jahresbeitrag in Höhe von 250 € erhoben.
Anrede :	Frau Herr
Akademischer Titel :
Name *:
Vorname *:
Einrichtung *:
Stra�e *:
PLZ-Ort *:
Tel. (mit Vorwahl) :
Fax (mit Vorwahl) :
E-Mail Adresse *:

Ich bin *:	Facharzt/Fach�rztin Weiterbildungassistent/in
Ich bin t�tig als *:	Krankenhausarzt/�rztin niedergelassener Arzt/�rztin kein Arzt/keine �rztin

	Mein Mitgliedschaftsantrag ist per Post abgeschickt.
	Ich will Mitglied der Deutschen Gesellschaft f�r Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. werden. (Jahresbeitrag 55 € bis 180 €, Beitrittsunterlagen anfordern)
Sicherheitscode*:



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